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文字整理：國煒

自2020年起，惠民保成為現象級產品，在全國多地開花。已有近百家保司參與，成為承保主體?！盎菝癖！碑a品，無疑是近兩年國內保險行業最是火熱的產品，也是迄今為數不多“出圈”得到各地政府重視和醫保支持的保險產品。

(資料圖)

截至2021年底，國內已有27個省份推出了200余款惠民保產品，參?？側舜芜_1.4億，保費總收入超過140億元。

時至今日，大量經過惠民保洗禮的用戶們已然對保險產品的性價比開始有了基本的認識，而作為重要的民生項目，眾多地方政府及相應的主管部門還在積極推動惠民保的開展，不僅省、市地區，就連部分區、縣等次級行政區域也推出地方定制的惠民保產品。

在這些越來越多的項目與產品之中，保險公司們越來越感到來自賠付率方面的運作壓力，甚至有著虧損的風險。

尤其是2022年以來，惠民保一些隱藏的風險及其負面影響快速釋放，其中的典型即多地惠民保產品出現參保率下降的危險信號。這到底是客戶的變心，還是產品的失靈？以致業內熱議，“惠民保還能走多遠？”、“惠民保將向何處去？”

有專業人士將之歸咎于保險的“死亡螺旋”， 認為逆向選擇是主要原因。事實上，如果將之這一商業保險承保的帶有普惠價值的產品拉升至一個更大的背景，或許將能理解惠民保當下面臨的復雜局面：

伴隨惠民保席卷全國的盛世之局，和醫療保障體系的現實壓力中，這款產品呈現的不僅是商業保險領域的意志，更有著地方政府主管部門、醫保部門的意志，當然用戶、互聯網運營平臺及相應的醫療服務商等機構的意志也在其中，乃至不同主管部門的理念亦有分歧。

但其根本，仍是保險普惠與商業，在惠民保中應該達到怎樣一種長期的平衡？為此，《燕梳夜譚》第十二期特邀請兩位深度參與多個惠民保項目的業內專家：

中國人壽再保險有限責任公司總經理助理、北美精算師 李奇先生

君嶺科技創始人、健康保險領域專業管理型創始人 錢佩華女士

主持人：今日保研究院院長、《今日保》聯合創始人 林瑤珉先生

共同探討惠民保的當下與未來。

林瑤珉：開場先聊個形而上的問題，請二位定義一下什么是惠民保？

李奇：惠民保是帶有一定公共屬性，和醫保緊密融合的城市定制型商業保險。

錢佩華：一是價格一定是優惠的；二是投保人群要盡可能寬，所有人都可以參保；三是要具備服務屬性。

林瑤珉：二位從不同角度進行了概括。在我看來，惠民保確實是一種商業保險，屬于商業健康保險大類下的醫療保險。

但在惠民保的操作過程中，既包括政府，也有商保和第三方。目前市場中惠民保采取的多種模式，體現了不同的政商關系。那么，在政商關系中，政府和商保的邊界如何界定？哪種政商關系最為恰當？這是一個非常重要的邏輯起點，也是今天有必要探討的。

錢佩華：在多層次醫療保障體系下，惠民保是補充醫療的一種，其中政府的角色比較清晰。

第一，醫保局是基本醫療管理方，對惠民保必須積極支持。但惠民保既然是補充醫療，可以理解為不完全由醫保局來主導。

第二，銀保監是管理商業保險公司的機構。由于惠民保帶有社會公共性質，從銀保監會（局）的角度來說，是否能帶領保險公司主動推進、經營這樣一個帶有公共性質的健康險？

第三，惠民保包含當期帶病人群和老弱病殘人群，和衛健委的醫療體系直接關聯。在整個惠民保中，衛健委的角色很重要。

第四，現在個賬由財政管理，所以與財政部門也有關系。同時，所有老百姓(603883)都加入惠民保后，與金融監管局、鄉村振興等也有關聯。

李奇：惠民保是一種特殊的商業醫療險，其本質是醫療支付。從醫療支付的角度來看，醫保還是當前醫療費用最大的支出方，商業醫療保險是在醫保的基礎上起到補充作用，醫保局可能在很多項目中起主導作用?？傮w而言，政府在參與惠民保中體現了兩個重要的職能，即管理和支持。

從支持的角度來看。根據政府對惠民保的支持力度來劃分層次，最初級的支持就是出臺一些文件進行引導、指導等。隨著政府參與程度加深，醫保局可能會提供一些更有力度的支持，如放開個賬。如果能夠使用個賬來支付惠民保，會極大地提升整個項目的成功率。更深層次還會有運營管理體系的支持，如一站式結算，這是最有力的支持。如果在醫院端醫療行為結束時，直接進行理賠或快速理賠，意味著惠民保的理賠順序排在第一位，優先于其他任何商業醫療保險，這使得惠民保的商業保險或醫療費用報銷功能極大化發揮。

政府對惠民保的支持力度越大，在項目管理上也會介入越深，包括幾個方面：

一是產品設計方面。由于惠民保是圍繞醫保進行補充，很多地方政府會要求惠民保產品在設計時與醫保政策有緊密銜接，如免賠額、賠付比例、險種的保障責任范圍等。

二是普惠方面。政府會對參保范圍有一定要求。通常商業保險在核保時，會把比較嚴重的帶病體排除掉，只保標準風險體。但越來越多的惠民保項目是重大疾病保險的出險者或帶病體都可以參保，也可以獲得賠付。

三是年齡方面。商業醫療保險通常只保在職年齡，以60歲為投保上限。但惠民保突破了這個年齡上限，18歲以下的未成年人、18-60歲的在職人員，以及60歲以上的老年人群都可以參保。

四是政府可能會對惠民保的運營過程和結果有很多指導。比如，有些地方政府會要求最低賠付率，以保證更多的參保者獲得賠付。這是政府參與惠民保，或與商業保險之間的角色和定位。說完政府的層面，商業保險公司的角色和定位也就非常清楚了。

林瑤珉：不同模式下，政商關系有不同的尺度。只要政府端力度大一些，產品就能夠更好地推廣和籌資，相對應的是商保需要讓步。反過來看，商?？赡芨訄猿?，但惠民保的覆蓋面卻受到影響。到底怎樣的關系或模式才是最恰當的？

錢佩華：從模式角度來說，各地的惠民保產品都是邊做邊摸索、在各地政府影響下形成的。在廣州、杭州，很明確由商業保險公司來主承保，同時醫保局確定產品方案。保險公司承擔主要的推廣工作，官方配合宣傳，效果很不錯，唯一的缺憾是保險公司在產品運作上有點被動。

林瑤珉：請問，惠民保直接由政府主導可以嗎？

錢佩華：廣州的惠民保，政府介入到了產品設計環節，感覺不是很合適，畢竟惠民保仍是一個商業補充醫療險。但政府在宣傳等方面的支持力度對保險公司依然有積極作用，對老百姓的號召力也很明顯，比純商業的宣傳效果好很多。

李奇：我覺得從最終參保率經營或結果導向來看，算得上是政府深度參與的等級。

林瑤珉：我認可您對政府深度參與的判斷，但我認為叫做“政府推動型”或“政府引導型”都可以，但對“政府主導型”的說法有疑問，“政府主導型的商業保險”，這句話好像不太合適。

李奇：您的意思是，政府主導就不能叫商業保險了，對嗎？

林瑤珉：對，如果政府要主導，干脆來個強制保險。我個人認為惠民保是一個全民商業補充醫療保險，其模式應該是政府引導、市場主導，應尊重市場規律，按照商業邏輯來運作。但現實很矛盾，有政府深度參與的惠民保產品，籌資效率和參保人數都比較高，而政府參與較少的，籌資效率就非常低。如果政府要求太多，商?；緹o法盈利，甚至虧錢，只能寄希望于通過惠民保獲客。讓我們看看實際的數據。

李奇：借此機會分享一組中再壽險持續跟蹤的惠民保大數據。

截止至2022年10月，包含新上市、續保上市，惠民保項目產品已超過300款，覆蓋29個省份、136個城市，覆蓋城市數已超過了全國地級市總量的30%多。累計保費收入約260億，其中2022年有效保單接近1.2億，年度保費收入約130億。

全國共有330-340個地級市、14億人，平均每個地級市約400萬人左右。上市且比較有效果的惠民保，平均參保率約15%，2021年參保率12%-13%，2022年達到18%。如果把參保率15%設定為一個平均線，一個地級市400萬人的15%，也就是60萬人參保。在平均線以上的項目，就是比較成功的。

很多早期嘗試的項目，參保率非常低，缺乏經驗。如果只討論有一定規模的項目，2022年所有上市項目中，約55%的參保率沒達到15%，中位參保率低于15%，平均參保率是18%。在浙江、廣東等省份有小部分相當成功的項目，參保率達到40%-50%以上，參保率最高的浙江麗水甚至超過90%，這是一個非常接近醫保參保率的水平。所有項目中，參保率超過30%的產品共有十個。這些是從參保角度的劃分。

從各城市經濟發達程度或GDP角度來考慮，一線城市的參保率最高，已超過20%。二三線城市的參保率是12%-13%，四線以下城市的參保率低于10%。參保率和經濟發達程度有比較明顯的正相關關系。

從開放個賬的角度來看，在政府參與力度中等偏上的一些項目中，開放個賬的項目參保率是沒有開放個賬項目的約4.5倍。也就是說，沒有開放個賬的項目平均參保率不到5%，約3%點多，而開放個賬的項目參保率會達到平均值以上。

再看續保產品和上一年產品的差異，銷量60萬以上的項目基本都有非常好的延續性。2022年銷量超過60萬的惠民保產品一共24款，從2021年到2022年一直延續。2022年續保產品參保率有小幅提升，達到27%，這些產品在2021年的參保率是25%。成功的項目有了比較好的銷售經驗后，每年的參保率還會有小幅提升。

從年齡的角度，隨著參保人年齡增長，其參保率直線上升。比如，從一個平均參保率為40%的地級市項目來看，18歲以下未成年人參保率不到1/3；在職年齡的參保率和平均值差不多，在40%左右；60歲以上退休人群的參保率達到66%以上，也就是2/3的退休人員都會參保。參保率在平均水平，如15%左右的城市項目中，也會呈現參保率隨年齡上升而上升的趨勢，且參保率的級差會進一步拉大。

從參保的情況來看，政府的參與程度確實會對參保率產生正向影響。當然，在政府的號召和引導下，當地承保公司花了大量精力和代價宣傳惠民保，得到鼓舞后，一線銷售人員會產生非常強大的戰斗力，這也是一個不可忽視的因素。

林瑤珉：感謝李總分享這么詳實的數據。我們發現，政府參與惠民保的關鍵點是是否放開個賬。放開個賬，代表著政府的主張更加明確，對參保率也有積極的推動作用。同時，政府介入越深，要求也會越嚴苛。錢總，您在實際操刀惠民保項目的過程中，是否也有這樣的結論？

錢佩華：我進入惠民保市場有兩年時間，非常主張開放個賬。如果醫保局在補充醫療險中沒有開放個賬，那么政府背書就是“偽概念”。我認為，如果老百姓可以用個賬來買保險，其參保意愿會更強。個賬本身就是屬于老百姓自己的部分。從惠民保的產品形態來看，突破醫保目錄外的責任，給醫療服務體系帶來更大的支付能力，這是政府喜聞樂見的。希望提升整個醫療的支付能力，讓老百姓直接面臨大病高額支付的波動性降低。如果有個賬開放能夠達到25%以上，續年度又能夠有很好的提升，我會覺得比較理想。

在惠民保項目推廣中，有些地方政府通過“下指標”等比較強勢的方式來推進。現在惠民保的參保率整體依然較低，保險行業非常努力地推進續保，只能勉強與上一年度持平或比上一年度略低。如果政府“下指標”的推廣方式不能延續，反而給商保的持續經營帶來挑戰和壓力。因此，政府是否把推廣惠民保作為持續性的政策，是政府參與惠民保項目合適與否的關鍵。在中部地區，政府對開放個賬依然有所顧慮，但在經濟發達的北上廣深等城市，政府都比較支持。

政府部門來看商保好與不好，主要是看賠付率，但是往往在參保率非常低的地方，賠付率也是低的。參保率非常低的地方，其實銷售推展并沒有做得很充分，也就是說，政府強背書的時候，推展會更加充分，年齡大的參保人會更多，而在比較不充分的時候，靠互聯網渠道，就是由原來的互聯網流量體系延續下來的人群，當期賠付率是低的。反過來，政府部門會覺得好像保險公司賺到錢了，但實際上保險公司也可能下一步面臨更大的挑戰。它是由百萬醫療到惠民保延續下來的，續保率會持續走低的一個壓力，所以政府部門的支持很重要。

林瑤珉：我們應該如何理解惠民保的“普惠”屬性？

李奇：醫保就是普惠的，廣覆蓋，?；?。從普惠的角度理解，廣覆蓋是更大的追求。但從惠民保產品的特色來看，要判斷該產品是惠民還是惠保，要從保障范圍、價格、賠付率等方面綜合評判，惠民更多的是讓參保人受益。

林瑤珉：有人覺得惠民保必須高杠桿才是普惠，也有人認為低免賠或零免賠才是普惠，這些需求有時候是不相容的。現在很多矛盾就根源于此。錢總，您怎么看“普惠”這兩個字？

錢佩華：我認為低價不是普惠的必然，低價本身是小額的價格，但不一定是性價比的代名詞。我不贊同惠民保低價化的說法?，F在的惠民?；径际歉哳~補充、高杠桿的產品，賠付率覆蓋面也許沒辦法做到很寬，但人群覆蓋范圍已足夠寬，體現了普惠的屬性。在中國經濟地方性差異很大的情況下，我很認同以城市為單位來因地制宜制定適合的賠付率和免賠額。

林瑤珉：李總，在產品定價、杠桿率以及免賠額等保險形態方面，是否有整體惠民保行業的數據畫像？

李奇：接下來我從價格、保障范圍、免賠額、賠付比例、杠桿等方面介紹一下惠民保產品。

在價格方面，一款惠民保產品的覆蓋程度，取決于當地百姓的支付能力。如果開放個賬，也取決于個賬的積累水平。從2021-2022年，惠民保價格有不小的增長。2022年有效的惠民保項目，平均價格是105元，相比2021年的90元增長17%。原因在于，2022年有很多城市第一次開發惠民保項目，其保障范圍會向上海、北京、杭州、深圳、廣州等一線和準一線城市看齊，保障范圍也會盡量拓寬，價格水平自然較高。

與2021年的產品相比，2022年150元以上的產品占比有了大幅提高，去年大概有10%的項目保費水平大于150元，2022年占比達到了21%。平均價格100-150元的項目個數，從2021年的23%提高到了29%。2022年新上產品的件均保費，從2021年的104元提高到了2022年的114元。2021年的續保產品，到2022年價格基本是98元左右。從價格的角度反映出大部分惠民保項目，尤其是新上項目，都希望能在保障范圍層面盡量充裕，因此價格也略高。從一線城市到三四線城市，一線城市平均價格2022年是113元，二線城市為一百零幾元，三線會降到95元左右。經濟越發達的地方，保障范圍越寬，價格也越高。

在產品責任范圍方面，惠民保產品醫保內的部分責任叫做“自付”，醫保外的叫做“自費”，部分惠民保還有特藥責任，這是2022年的顯著特征。2021年產品的自費部分相對較少，2022年產品的自費責任擴充有了很大提升。惠民保產品越來越和百萬醫療險這種純商業屬性的產品趨同。

在承保人群方面，既往癥承保在越來越多城市的項目中出現，帶病體、既往癥的賠付比例或免賠額，待遇水平低于健康人群。

在免賠額方面，政府可能會關注最終有多少人獲賠，免賠額是一個關鍵控制因素。由于醫療費用不是均勻分布，免賠額設得越高，獲賠人群越小。因為獲賠人群變少，所享受的保障杠桿反而越高。但當前政府的主要關注點還是在獲賠人群范圍上，所以2022年很多項目免賠額比2021年有了顯著下降。

惠民保產品的自付部分有超10%的降幅，從2021年的1.9萬降到2022年的1.7萬。特藥責任從2021年的1.1萬降到2022年的0.8萬。通過第一年積累的經驗，第二年為了擴大獲賠人數范圍，紛紛下調免賠額。免賠額下調、更多的人獲賠，使得賠付成本上升，賠付比例也有約3%-5%幅度的下降。特別是特藥部分的賠付比例，從平均76%下降到73%。

在賠付率方面，很多地市項目會定期公示賠付率，但賠付率水平的限制因素太多，遠超純商業醫療險正常經營的分布范圍。政府通常對最低賠付率有要求，有的地方85%、90%，有的地方甚至更高。沒有賠付率限制的地方，可能會略低。實際上，從項目成功和可持續的角度來看，賠付率不應定的太高，應允許保險公司在經營惠民保時出現超額利潤或超額虧損，這是正常的商業行為，通過“以豐補欠”或動態調整，逐步找到賠付率的平衡水平，而不是強制要求其達到一個水平。

林瑤珉：謝謝李總，又是干貨滿滿。我想再聽聽錢總的意見。

錢佩華：今年我還是跟政府部門，如銀保監、醫保局有很多交流。大家對開放個賬很謹慎，反而對賠付率的要求沒那么嚴格。如果一些地方對賠付率有要求，很多地方會參照這個賠付率要求商業保險公司，這是非常令商保頭疼的一件事。

免賠額和賠付比例的變化要隨城市經濟發展水平而調整，經濟不太發達的城市，免賠額降低沒有問題。但如果在經濟發達城市免賠額也降低，逆選擇風險會非常大。很多保險公司沒有太多經驗，參照的數據由醫保局提供，但這些數據只是目錄內，且由于醫改，數據要從過程中積累，同步還要推動老百姓參保，目前的參保率還處于低位。如果把賠付率的要求壓得非常嚴苛，會打擊保險公司的銷售積極性。從這一點來說，不是特別理想。我們一定要把商業保險公司銷售的內動力積極性提升起來。建議政府對賠付率的要求不采用一年計期，要看三年，整體來說平均達到85%是比較認可的。

林瑤珉：對于如何鼓勵保險公司有積極性，能夠持續經營下去，不讓惠民保工程半途而廢，有人認為惠民保經營應當“保本微利”。怎樣的“本”和“利”是合適的？而這些“本”又包含些什么？

錢佩華：從保險運營的角度來看，我們在和醫保局交流時，認為首先要把營銷費用和運營費用分開?；菝癖：图兩虡I保險相比，最大的差別就在營銷費用上。因為惠民保的運營費用包含了帶病人群，有高賠付率，不可能比商業保險低，但營銷費用在推廣路徑方面有政府背書，存在降低的空間。營銷費用和運營費用加起來，應控制在20%水平，至少要保證15%。

從賠付率的角度，應該以三年為期，不能只看一年。保險公司對于“微利”無法一開始就把握得非常好，前端銷售推廣人群的結構和參保率也緊密相關。保險公司經營惠民保業務需要持續積累經驗，如果為了抓賠付率，而每三到六個月就調整一次保險責任，這樣的波動對經驗積累是沒有價值和可控性的。另外，醫保本身的基本醫療也在快速改革變化中，今年和上一年度的可比性也有很大波動。因此，官方要給商保這種不確定的波動風險系數留一點空間。

李奇：我認為最理想的惠民保，帶病體一定要保進來。通過醫保局數據開放，可以預測出帶病體當年或下一年的賠付成本。由醫保局、保險公司和第三方一起制定參保率或成本目標。由于帶病體的存量有限，商業保險公司通過自己的努力銷售更多保單，多賣出的邊際保單更多來自健康體，如能達到成本目標之上，就是商業保險公司的獲利空間。大家的目標完全一致，摒棄了各自對項目的一些利益訴求，這可能是我心目中更理想的惠民保運作模式。

林瑤珉：我提這個話題是源于幾次車險費改。由于有足夠多的經營數據積累，整個行業和監管部門在設定方案時，對賠付率、費用率、保司的利潤空間等都有比較準確的預測，使得每一次費改后各方利益都比較均衡。這些思路對惠民保也有啟發意義。

剛才的討論已經回答了一個問題，保司即使保本微利，也可以有利潤。我想問錢總，您提到了個賬的問題，個賬的錢是誰的？

錢佩華：個賬的錢是老百姓自己的。

林瑤珉：這樣一來，如果政府允許以個賬來買惠民保，保險公司在保本微利的經營中，賺的錢是自己的辛苦錢、是老百姓的錢，而不是醫保的錢。我這樣理解對嗎？

錢佩華：沒錯。

林瑤珉：那么，對于惠民保如何實現可持續發展，二位有什么觀點？

李奇：這幾年惠民保的興起解決了效率的問題。在沒有惠民保時，醫保體系和保險體系并沒有這么深的聯系，惠民保給醫保和商業保險公司建立了一個紐帶，加深了雙方的認識，也促進了社會效率的提升。

以前，老百姓對商業保險認識比較有限，但通過惠民保，有的地方由政府帶頭，有的地方由主承保的保險公司或第三方扛起大旗，讓更多老百姓認識了惠民保或商業保險，實際上發揮了醫療險的收入再分配功能，使那些真正對高額醫療費用有需求的人，在面臨困境時能通過保險解決困難。從這個角度，惠民保項目有盈利進而可持續，對保險公司和老百姓都有積極作用。

惠民保的效率今后還有提升余地。我國的保險行業和醫療醫藥產業融合程度較低，但在美國，很多保險公司和商業健康險公司掌握著整個產業鏈，甚至有部分醫藥企業控股保險公司，或保險集團控股醫療醫藥企業，實現了效率極大化，節省了費用空間，讓經營者獲得利益，也讓老百姓能最大幅度降低醫療成本。近年來，惠民保的發展走出了醫保和商業保險融合的第一步，下一步可能是商業保險和醫療醫藥行業的進一步融合。

林瑤珉：我很贊同李總剛才講的，有了惠民保后，商業保險真正走進了老百姓的視野，并以與醫保深度結合的方式展現在老百姓面前，政商之間前所未有地深度融合。錢總，您怎么看待這些問題？

錢佩華：我非常認同李總的觀點?；菝癖＿@種商業經營補充醫療險的出現，使商業保險公司和基本醫保、醫療服務體系之間有了直接接觸。在經營模式方面，過去兩年多里，保險公司和保險監管體系相對被動，醫保局體系更主動。但在下半場，商業保險公司體系是否能主動一些，成為主推方，爭取醫保局和財政局開放個賬。個賬的開放能撬動客戶在自費部分保障額度的提升，進而使整個醫療服務體系支付能力提升，形成一個良性循環。

林瑤珉：錢總剛才這一段是“金子般”的觀點。保險方，包括保司和保險監管部門，在惠民保實施過程中爭取到了政府的支持、推動、引導，但我們不能被動，應主動成為惠民保真正的引擎，獲得越來越多的話語權，才有可能使惠民保形成一個良性循環。最后，我想請兩位談一下對于惠民保未來的判斷。

李奇：惠民保大規模興起至今還不到三年，通常醫療險有三年經驗積淀就能總結出很多規律和成敗得失。到2023年，我們通過回顧機制，各參與方就能進一步厘清自身定位，找到適合各方的配合機制。能及時發現并解決問題，惠民保就一定會持續發展下去。

錢佩華：商業保險公司經營補充醫療保險是一個值得探索的過程，現在剛剛開始。在壽險和產險行業面臨轉型的當下，下一階段壽險行業應更積極地參與到補充醫療的經營中，商業保險公司以更主動的方式介入。補充醫療的空間很大，商業保險行業不應該放棄好機會。當然，這個機會并非輕松就能獲得，需要商業保險公司和第三方公司具備專業經營水平，做好補充醫療與商業保險之間的銜接，展示給醫保體系和老百姓看。

林瑤珉：我也談一點心得體會。在目前的市場中，基本醫療的覆蓋面已相當高，惠民保作為全民的補充醫療，第一次真實扮演商業保險的補充作用，有非常積極的意義。相信參與各方通過幾年的實踐和磨合，最終都能堅持自身利益，同時不退讓自身立場，形成共贏的局面。

惠民保在實際操作過程中存在“畫地為牢”的現象，從一線城市到三四線城市，沒有形成“一盤棋”的局面，這是在未來的發展中必須攻克的一道檻。如果能在一個地區，甚至一個省形成“一盤棋”，惠民保的經營會向著更加科學、靠譜、精準的方向發展。我同樣看好惠民保的未來，相信其不僅能惠民，同樣也能促進商業健康保險進一步發展。

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